Άλλες παθήσεις μυοσκελετικού

Η χρόνια υποτροπιάζουσα πολυεστιακή οστεομυελίτιδα (CRMO, Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis) ή χρόνια μη βακτηριακή οστείτιδα (CNO, Chronic Non-bacterial Osteitis) είναι μια πάθηση η οποία εκδηλώνεται σε παιδιά και εφήβους, και χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδεις βλάβες που επηρεάζουν κυρίως την περιοχή των μεταφύσεων των μακρών οστών, την κλείδα, τη σπονδυλική στήλη και τα οστά της πυέλου. Οι ασθενείς συνήθως παραπονιούνται για πόνο των οστών ή των αρθρώσεων. Ως εκ τούτου, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει νεανική ιδιοπαθή αρθρίτιδα και βακτηριακή οστεομυελίτιδα η οποία είναι μια λοίμωξη των οστών. Εκτός από τον πόνο στα οστά και την διόγκωση της περιοχής, σε κάποιες περιπτώσεις εκδηλώνεται πυρετός.  Επιπλέον, άλλα όργανα όπως το δέρμα, τα μάτια, ο γαστρεντερικός σωλήνας και οι αρθρώσεις μπορούν να επηρεαστούν αφού η νόσος συχνά συνυπάρχει σε ασθενής με αρθρίτιδα, ψωρίαση ή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου. Τα συμπτώματα μπορεί να έχουν μια χρόνια ή επαναλαμβανόμενη πορεία με εξάρσεις και υφέσεις.

Η συχνότητα της CRMO/CNO δεν έχει μελετηθεί λεπτομερώς, ωστόσο τα τελευταία χρόνια έχει αρχίσει να αναγνωρίζεται όλο και πιο συχνά. H συνηθέστερη ηλικία εμφάνισης είναι  7 – 12 χρόνια και είναι πιο συχνή στα κορίτσια από ότι στα αγόρια. Η αιτία της νόσου είναι άγνωστη αλλά πιστεύεται ότι συνδέεται με μια διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος. Παράγοντες όπως το κλίμα και η διατροφή δε φαίνεται να επηρεάζουν την εκδήλωση ή την πορεία της νόσου. Κληρονομικότητα δεν έχει αποδειχθεί και μόνο μια μειοψηφία των περιπτώσεων φαίνεται να έχει συσχέτιση με την οικογένεια. Η ασθένεια δεν είναι μεταδοτική και στις βλάβες δεν εντοπίζονται λοιμώδεις παράγοντες όπως βακτήρια. Για αυτό το λόγο η CRMO θεωρείται άσηπτη φλεγμονή.

Συμπτώματα

Ο τύπος της εμπλοκής των οστών, η διάρκεια και η σοβαρότητα των συμπτωμάτων ποικίλλουν από ασθενή σε ασθενή, αλλά ακόμη και στο ίδιο παιδί μπορεί να υπάρχουν μεταβολές από περίοδο σε περίοδο με προσβολή διαφορετικών περιοχών. Στους ενήλικες, η ασθένεια ονομάστηκε σύνδρομο SAPHO από τα αρχικά για αρθρίτιδα (Synovitis), ακμή (Ance), φλύκταινα (Postulosis – δηλαδή φυσαλιδώδης βλάβες), υπερoστέωση (Hyperostosis δηλαδή υπετροφία ενός οστού) και οστεΐτιδα (Osteitis). Γενικά, η CRMO/CNO στα παιδιά μοιάζει με αυτό που παρατηρείται στους ενήλικες και έχει θεωρηθεί ως παιδιατρική και εφηβική εκδοχή του συνδρόμου SAPHO. Ωστόσο, ορισμένα χαρακτηριστικά της νόσου, όπως η εμπλοκή του δέρματος (ψωρίαση, φλύκταινες, ακμή) και η προσβολή της σπονδυλική στήλης, τη λεκάνης και του θωρακικού τοίχωματος είναι συχνότερα στους ενήλικες.

Διάγνωση

Η υποψία της διάγνωσης τίθεται με τα χαρακτηριστικά ευρήματα στον απεικονιστικό έλεγχο (ακτινογραφία, μαγνητική) ενώ συχνά μπορεί να απαιτηθεί και βιοψία του οστού προκειμένου να αποκλειστούν άλλες αίτιες των οστικών αλλοιώσεων.

Θεραπεία

Για τη θεραπεία της CRMO/CNO έχουν χρησιμοποιηθεί με πολύ καλά αποτελέσματα πολλά από τα φάρμακα που χρησιμοποιούμε για τη θεραπεία της Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας, όπως τα ΜΣΑΦ, η Μεθοτρεξάτη, η Σουλφασαλαζίνη και οι νεότεροι βιολογικοί παράγοντες, καθώς και φάρμακα κατά της οστεοπόρωσης (διφωσφωνικά).

Πρόγνωση

Η πρόγνωση των ασθενών είναι γενικά καλή παρότι μπορεί να υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί στη δραστηριότητα ειδικά μετά από βιοψία οστού ή εάν συνυπάρχει αρθρίτιδα. Συνήθως, δεν υπάρχει λόγος να περιορίζεται η συνολική σωματική δραστηριότητα για οποιοδήποτε άλλο λόγο.

Το σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων (MAS/Macrophage Activation Syndrome), επίσης γνωστό ως δευτεροπαθής αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση (sHLH/secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis), είναι μια σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή της συστηματικής Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας (σΝΙΑ) καθώς και άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων (π.χ, Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, Νόσος Kawasaki και άλλα). Εκδηλώνεται ως και στο 10% των ασθενών με σΝΙΑ ενώ ένα μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με σΝΙΑ έχει υποκλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Το MAS είναι αποτέλεσμα ανεξέλεγκτης ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού στα πλαίσια του υποκείμενου νοσήματος, με τελική συνέπεια τον πολλαπλασιασμό και ενεργοποίηση των T-λεμφοκυττάρων και των Μακροφάγων (κύτταρα του ανοσοποιητικού), τα οποία διηθούν το μυελό των οστών (που είναι το όργανο παραγωγής του αίματος).

Συμπτώματα

Μια από τις πιο χαρακτηριστικές εκδηλώσεις του MAS είναι ο πυρετός που επιμένει. Καθότι το MAS σχετίζεται με τη σΝΙΑ σε περιόδους έξαρσεις παρατηρούνται και συμπτώματα έξαρσης της σΝΙΑ όπως αρθρίτιδα, εξάνθημα ή συμπτώματα άλλης υποκείμενης  αυτοάνοσης νόσου που μπορεί να οδηγήσει σε MAS. Άλλο χαρακτηριστικό εύρημα είναι η μειωμένη παραγωγή κυττάρων του αίματος, όπως λευκά αιμοσφαίρια προκαλώντας λευκοπενία, ερυθρά αιμοσφαίρια προκαλώντας αναιμία και αιμοπετάλια προκαλώντας θρομβοπενία, μελανιές ή αιμορραγία. Επίσης, μπορεί να διηθηθούν όργανα όπως ο σπλήνας και το ήπαρ και να παρατηρηθεί ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία.

Διάγνωση

Η υποψία της διάγνωσης θα τεθεί σε ένα ασθενή με σΝΙΑ ή άλλο υποκείμενο νόσημα ο οποίος προσέρχεται με έξαρση των συμπτωμάτων της νόσου τα οποία επιμένουν παρά την αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής. Επίσης, το MAS μπορεί ακόμα και να αποτελέσει την πρώτη εκδήλωση της  σΝΙΑ. Οι πιο συχνές κλινικές εκδηλώσεις είναι ο πυρετός που επιμένει για πολλές ημέρες, λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία και σημεία όπως μελανιές ή αιμορραγία. Για τη διάγνωση χρησιμοποιούνται συγκεκριμένες εργαστηριακές εξετάσεις όπως μια γενική εξέταση αίματος, στην οποία αναμένεται χαμηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων και αναιμία, αυξημένες ηπατικές τρανσαμινάσες, αυξημένα τριγλυκερίδια, υψηλές τιμές φερριτίνης και άλλες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις. Για τη διάγνωση συχνά πραγματοποιείται εξέταση μυελού των οστών στην οποία πολύ συχνά αλλά όχι πάντα αναδεικνύεται αιμοφαγοκυττάρωση (καταστροφή) των κυττάρων του μυελού από άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού.

Έδω θα πρέπει να διαφοροποιήσουμε το MAS από άλλες αιτίες δευτεροπαθούς αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκυττάρωσης, στα πλαίσια μια άλλης υποκείμενης νόσου και όχι της σΝΙΑ, όπως για παράδειγμα μια λοίμωξη ή μια αιματολογική κακοηθεία. Στις περιπτώσεις αυτές τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα είναι ίδια με του MAS, αλλά η αίτια αυτών των συμπτωμάτων καθώς και η αντιμετώπιση διαφέρουν. Επίσης, το MAS θα πρέπει να διαχωριστεί από την πρωτοπαθή αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση (HLH), νόσος η οποία εμφανίζεται κυρίως σε βρέφη κάτω του 1 έτους. Το HLH σχετίζεται με συγκεκριμένες γενετικές μεταλλάξεις οι οποίες κατά βάση συνδέονται με βλάβες σε διάφορα επίπεδα της λειτουργίας του ανοσοποιητικού που έχουν σαν αποτέλεσμα την ανεξέλεγκτη ενεργοποίησή του. Οι ασθενείς αυτοί θα αντιμετωπιστούν από αιματολογόγους με εμπειρία στην αντιμετώπιση του HLH.

Θεραπεία

Η επιλογή των φαρμάκων για τη αντιμετώπιση του MAS εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία καθώς και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Σε κάθε περίπτωση κεντρική θέση στον έλεγχο των συμπτωμάτων είχε η χρήση κορτικοστεροειδών. Στις περιπτώσεις που οφείλεται σε απώλεια ελέγχου των συμπτωμάτων της σΝΙΑ και οι εκδηλώσεις του MAS είναι ήπιες, απαιτείται επίταση της θεραπειας για τη σΝΙΑ. Στις περιπτώσεις πιο βαριάς εικόνας χρησιμοποιούνται για κάποιο χρονικό διάστημα ανοσοτροποιητικά φάρμακα όπως κυκλοσπορίνη, ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη, αναστολείς ιντερλευκίνης – 1 ή ακόμα και ενα χημειοθεραπευτικό φάρμακο που λέγεται ετοποσίδη.