Σύνδρομα Χρόνιου Πόνου / Νεανική Ινομυαλγία

Τα σύνδρομα χρόνιου πόνου περιγράφουν μια ιατρική κατάσταση που συνοδεύεται από έντονο πόνο. Στη διεθνή βιβλιογραφία συχνά χρησιμοποιείται ο όρος Amplified Musculosceletal Pain Syndrome (AMPS) που σημαίνει σύνδρομο ενισχυμένου μυοσκελετικού πόνου. Προσβάλλει συχνά ένα άκρο (πόδι ή χέρι), αλλά μπορεί να προκαλέσει πόνο οπουδήποτε στο σώμα.

Στην πραγματικότητα, τα παιδιά μπορεί να έχουν πόνο στο μεγαλύτερο μέρος ή και ολόκληρο το σώμα τους. Τα περισσότερα παιδιά με AMPS έχουν σταθερό πόνο, αν και υπάρχουν παιδιά που παρουσιάζουν διαλείποντα επεισόδια πόνου που ακολουθούνται από περιόδους χωρίς πόνο. Τα παιδιά μπορεί να έχουν επίσης πόνο στην κοιλιά, το θώρακα ή ακόμα και πονοκέφαλο. Γενικά, ο πόνος που αντιμετωπίζουν είναι πολύ πιο έντονος από ότι κάποιος θα περίμενε κανονικά, επειδή το σήμα του πόνου ενισχύεται με μηχανισμούς που θα προσπαθήσουμε να εξηγήσουμε παρακάτω. Αυτά τα παιδιά λοιπόν έχουν πραγματικό πόνο χωρίς να υπερβάλλουν όπως συχνά μπορεί να εκληφθεί.

Για να περιγραφεί ο χρόνιος πόνος συχνά έχουν χρησιμοποιηθεί κατά καιρούς πολλά διαφορετικά ονόματα. Ο όρος σύνδρομο ενισχυμένου μυοσκελετικού πόνου (AMPS, amplified musculoskeletal pain syndrome) είναι ίσως ο πιο εύστοχος για να περιγράψει αυτή την κατάσταση, δεδομένου ότι αναφέρεται στο γεγονός ότι ο οργανισμός λαμβάνει ένα ήπιο σήμα πόνου και το καθιστά πολύ οδυνηρό, παρόμοια με το μηχανισμό που ένας ενισχυτής κιθάρας παίρνει ένα χαμηλό ήχο και τον μετατρέπει σε πολύ δυνατό.

Μερικά από τα πολλά ονόματα που χρησιμοποιούνται αντί του AMPS περιλαμβάνουν:

Αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία (reflex sympathetic dystrophy, RSD), αντανακλαστική νευροαγγειακή δυστροφία (reflex neurovascular dystrophy, RND), σύνδρομο σύμπλοκου περιφερειακού πόνου τύπου Ι και II (CRPS Ι & II), καυσαλγία, ατροφία Sudeck, σύνδρομο ώμου-χειρός, εντοπισμένος ή διάχυτος ιδιοπαθής μυοσκελετικός πόνος, νευροπαθητικός πόνος, συνδρόμου πόνου κεντρικής ευαισθητοποίησης, ινομυαλγία, αλγοδυστροφία ή πρωτοπαθής διαταραχή πόνου.

Το μεγαλύτερο μέρος των πληροφοριών που υπάρχει διαθέσιμο ισχύει για τους ενήλικες με συγκεκριμένα σύνδρομα και κυρίως για την ινομυαλγία και την αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία. Ο όρος συμπαθητική μπορεί να ερμηνευτεί λανθασμένα, υπονοώντας ότι οι ασθενείς αναζητούν τη συμπάθεια, οπότε ο νεότερος όρος στη βιβλιογραφία για την αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία είναι σύνδρομο σύνθετου περιφερειακού πόνου.

Τα παιδιά διαφέρουν από τους ενήλικες στην εκδήλωση των συμπτωμάτων, την ανταπόκριση στη θεραπεία και την πρόγνωση και γενικά έχουν πολύ καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τους ενήλικες. Αυτός είναι ένας από τους λόγους που δε χρησιμοποιούμε τους όρους αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία, σύνδρομο σύμπλοκου περιφερειακού πόνου ή ινομυαλγία στα παιδιά και χρησιμοποιούμε άλλους όρους όπως το ΑMPS οι οποίοι σχετίζονται με καλή πρόγνωση.

Ποιος είναι ο μηχανισμός ενίσχυσης του πόνου;

Συνήθως ο πόνος είναι η απάντηση σε βλάβη των ιστών. Η βλάβη δημιουργεί ένα σήμα  πόνου το οποίο αρχικά μέσω των περιφερικών νεύρων ταξιδεύει προς το στο νωτιαίο μυελό, δηλαδή το κομμάτι αυτό του κεντρικού νευρικού συστήματος που βρίσκεται μέσα στη σπονδυλική στήλη.  Το σήμα αυτό στη συνέχεια μεταφέρεται στον εγκέφαλο και εκεί αναγνωρίζεται ως οδυνηρό.

Στο ΑΜΡS θεωρητικά υπάρχει ένα βραχυκύκλωμα στο νωτιαίο μυελό με συνέπεια το σήμα του πόνου να μην ταξιδεύει μόνο στον εγκέφαλο, αλλά μέσω ενός μη φυσιολογικού αντανακλαστικού πηγαίνει και σε άλλα νεύρα (συγκεκριμένα του αυτόνομου νευρικού συστήματος), που μεταξύ άλλων ελέγχουν τη ροή του αίματος μέσω των αιμοφόρων αγγείων. Όταν αυτά τα νεύρα λάβουν ένα τέτοιο σήμα προκαλούν συστολή των αιμοφόρων αγγείων μειώνοντας έτσι τη ροή του αίματος.

Η μειωμένη ροή αίματος στερεί από το δέρμα, τους μυς και τα οστά το οξυγόνο και οδηγεί σε συσσώρευση οξέων όπως το γαλακτικό οξύ. Αυτή η έλλειψη οξυγόνου και συσσώρευσης οξέων είναι που προκαλεί τον πόνο. Αυτός το νέο σήμα πόνου περνάει επίσης από το μη φυσιολογικό αντανακλαστικό και προκαλεί περαιτέρω μείωση της ροής του αίματος, οδηγώντας σε περισσότερο πόνο. Έτσι, ο πόνος ενισχύεται σε μεγάλο βαθμό μέσω αυτού του φαύλου κύκλου.

Τι προκαλεί το μη φυσιολογικό αντανακλαστικό;

Χωρίς να αντιλαμβανόμαστε πλήρως το μηχανισμό, θεωρούμε ότι το μη φυσιολογικό αυτό αντανακλαστικό συνήθως θα πυροδοτηθεί από κάποιο τραυματισμό, ασθένεια ή στρες. Φαίνεται ότι τα γονίδια και οι ορμόνες έχουν κάποιο ρόλο, αφού συχνά η πάθηση παρατηρείται σε οικογένειες ενώ είναι πολύ πιο συχνή στα κορίτσια σε σχέση με τα αγόρια σε αναλογία 4:1.  Η αρχική αιτία του AMPS σε ένα ποσοστό παιδιών είναι ο τραυματισμός.

Η πλειοψηφία των παιδιών με μετατραυματικό AMPS έχει ως αφετηρία κάποιο σοβαρό τραυματισμό, όπως κάταγμα οστού, ή κάποια χειρουργική επέμβαση. Τα συμπτώματα αναπτύσσονται αμέσως ή σε λίγες εβδομάδες μετά τον τραυματισμό. Δεν είναι ασυνήθιστο, καθώς ο τραυματισμός αρχίζει να θεραπεύεται, ο πόνος να αρχίζει και να συνεχίζεται για εβδομάδες έως μήνες μετά από την πλήρη θεραπεία του τραυματισμού.

Το AMPS συχνά παρατηρείται σε συνδυασμό με παθήσεις του μυοσκελετικού όπως η αρθρίτιδα ενώ άλλες αρχικές αιτίες μπορεί να είναι η λοιμώδης μονοπυρήνωση, η γρίπη ή η μία γαστρεντερίτιδα. Σε ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών το stress φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο. Πολλοί από τους παράγοντες πίεσης που επηρεάζουν το AMPS είναι φυσιολογικοί, καθημερινοί παράγοντες άγχους που αντιμετωπίζουν όλα τα παιδιά.

Δυστυχώς, τα παιδιά με ΑΜΡS τείνουν να βιώνουν το stress στο σώμα τους ως πόνο, ενώ άλλα παιδιά μπορεί να δείξουν το άγχος τους με άλλους τρόπους.

Υπάρχουν εργαστηριακές εξετάσεις για να αποδειχθεί τo AMPS;

Η διάγνωση του ΑΜPS γίνεται εξ αποκλεισμού και αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να αποκλειστούν άλλες καταστάσεις που προκαλούν ανάλογα συμπτώματα πριν τεθεί η διάγνωση. Επίσης, δεν υπάρχει κάποια εξέταση που να επιβεβαιώνει τη διάγνωση.

Κατά καιρούς, το τμήμα του σώματος με AMPS (όταν αυτό αφορά ένα άκρο) θα γίνει κρύο, μπλε ή μοβ, ακόμη και πρησμένο λόγω της μειωμένης ροής αίματος. Σπάνια, το δέρμα θα γίνει παχύ και κηρώδες (δυστροφικό), ένα χαρακτηριστικό που δίνει στην αντανακλαστική συμπαθητική δυστροφία μέρος του ονόματός του. Οι εξετάσεις αίματος είναι φυσιολογικές, αν δεν υπάρχουν άλλες υποκείμενες καταστάσεις (για παράδειγμα, μια λοίμωξη μπορεί να προκαλέσει αύξηση των δεικτών φλεγμονής).

Παρόλο που καμία εξέταση δεν είναι συγκεκριμένη για το ΑΜΡS, ορισμένες φορές σε εξετάσεις όπως π.χ. η μαγνητική τομογραφία μπορεί να παρουσιαστεί οίδημα ή ατροφία του μυϊκού ιστού, χωρίς όμως αυτό το εύρημα να είναι ειδικό της πάθησης. Η επανάληψη των εξετάσεων θα πρέπει να πραγματοποιείται μόνο αν αλλάξει κάτι στην κλινική εικόνα του ασθενούς.

Τι μπορεί να γίνει για να βοηθήθει το παιδί μου;

Είναι πολύ σημαντικό κάποιος με AMPS να αρχίζει να χρησιμοποιεί το σώμα του με τον κανονικό τρόπο και αυτό διότι το μη φυσιολογικό αντανακλαστικό θα λυθεί τελικά με προοδευτικά αυξανόμενη σωματική δραστηριότητα. Αν και η άσκηση μπορεί να είναι επώδυνη αρχικά, δεν προκαλεί βλάβη και τελικά τα περισσότερα παιδιά είναι σε θέση να ασκηθούν παρά τον πόνο.

Συχνά, η βοήθεια και η καθοδήγηση από ένα φυσικοθεραπευτή θα διευκολύνει την έναρξη και διατήρηση ενός καθημερινού προγράμματος φυσικής δραστηριότητας. Αν υπάρχει υπεραλγησία από επαφή, πρέπει να ξεκινήσει η απευαισθητοποίηση με τρίψιμο και μασάζ. Επιπλέον, λόγω της συναισθηματικής πλευράς του χρόνιου πόνου, η ψυχολογική θεραπεία με τη συμβολή παιδοψυχιάτρου ή παιδοψυχολόγου, είναι χρήσιμη και θα πρέπει να ξεκινά μόλις τεθεί η διάγνωση.Τελικά, η άσκηση και η μείωση του stress βοηθά στην απευαισθητοποίηση των νευρώνων του πόνου.

Επίσης, πολλά παιδιά με ΑMPS αντιμετωπίζουν διαταραχές του ύπνου. Σε αυτή την περίπτωση δεν προσπαθούμε να βελτιώσουμε την ποιότητα του ύπνου με φάρμακα, αλλά με γενικές συμβουλές βελτίωσης της ποιότητας του ύπνου όπως  συγκεκριμένη ρουτίνα ύπνου, απομάκρυνση της τηλεόρασης, ραδιοφώνου, κινητού τηλεφώνου ή υπολογιστή από την κρεβατοκάμαρα, άνετη θερμοκρασία, άνετο κρεβάτι κ.α.

Χρησιμοποιούνται φάρμακα για τον πόνο;

Επικρατεί η άποψη ότι τα αναλγητικά φάρμακα (ΜΣΑΦ, στεροειδή, οπιοειδή) δεν έχουν θέση στη θεραπεία του AMPS επειδή φαίνεται να εμποδίζουν την επανεκπαίδευση των νεύρων. Επίσης, φάρμακα για τη βελτίωση της ποιότητας του ύπνου δεν ενδείκνυνται.

Κάποιες μελέτες έχουν δείξει όφελος από τη χρήση ορισμένων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την επιληψία και τα οποία δρουν επί των νεύρων καθώς και από τη χρήση κάποιων αντικαταθλιπτικών φαρμάκων.

Υπάρχει περίπτωση το AMPS να ξανασυμβεί;

Παρά τη βελτίωση ή την υποχώρηση των συμπτωμάτων είναι βέβαιο ότι το παιδί σας θα προσβληθεί από ασθένειες, τραυματισμούς και ψυχολογικό στρες στο μέλλον.  Ωστόσο, αν το παιδί σας αρχίσει να έχει υπερβολικό, αυξανόμενο πόνο θα πρέπει να υποψιάζεστε υποτροπή του AMPS. Πολλά παιδιά με υποτροπή του AMPS θα πουν ότι ο πόνος είναι ακριβώς ο ίδιος όπως και την πρώτη φορά, αρκετά παιδιά ωστόσο θα περιγράψουν ότι ο πόνος είναι διαφορετικός.

Επομένως, όταν περιγράφονται ασθένειες ή τραυματισμοί, βεβαιωθείτε ότι ο πόνος δεν είναι δυσανάλογος με την ασθένεια ή τον τραυματισμό.  Στην υποτροπή του AMPS, συχνά είναι αρκετή η ίδια θεραπευτική προσέγγιση, αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη βαρύτητα στους παράγοντες stress και να αντιμετωπίζονται.

Ποιο είναι το μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα;

Υπάρχουν λίγες μελέτες μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων, ωστόσο φαίνεται ότι ένα πολύ μεγάλο ποσοστό ασθενών τελικά ξεπερνούν το πρόβλημα. Συνολικά, τα παιδιά που εφαρμόζουν όλες τις πτυχές της θεραπείας συμπεριλαμβανομένου της βελτίωσης της υγιεινής του ύπνου και της ψυχολογικής υποστήριξης έχουν καλύτερη πρόγνωση.