Άλλες παθήσεις μυοσκελετικού

Το σύνδρομο ενεργοποίησης μακροφάγων (MAS/Macrophage Activation Syndrome), επίσης γνωστό ως δευτεροπαθής αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση (sHLH/secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis), είναι μια σοβαρή και δυνητικά θανατηφόρα επιπλοκή της συστηματικής Νεανικής Ιδιοπαθούς Αρθρίτιδας (σΝΙΑ) καθώς και άλλων αυτοάνοσων νοσημάτων (π.χ, Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, Νόσος Kawasaki και άλλα). Εκδηλώνεται ως και στο 10% των ασθενών με σΝΙΑ ενώ ένα μεγαλύτερο ποσοστό ασθενών με σΝΙΑ έχει υποκλινικά χαρακτηριστικά του συνδρόμου. Το MAS είναι αποτέλεσμα ανεξέλεγκτης ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού στα πλαίσια του υποκείμενου νοσήματος, με τελική συνέπεια τον πολλαπλασιασμό και ενεργοποίηση των T-λεμφοκυττάρων και των Μακροφάγων (κύτταρα του ανοσοποιητικού), τα οποία διηθούν το μυελό των οστών (που είναι το όργανο παραγωγής του αίματος).

Συμπτώματα

Μια από τις πιο χαρακτηριστικές εκδηλώσεις του MAS είναι ο πυρετός που επιμένει. Καθότι το MAS σχετίζεται με τη σΝΙΑ σε περιόδους έξαρσεις παρατηρούνται και συμπτώματα έξαρσης της σΝΙΑ όπως αρθρίτιδα, εξάνθημα ή συμπτώματα άλλης υποκείμενης  αυτοάνοσης νόσου που μπορεί να οδηγήσει σε MAS. Άλλο χαρακτηριστικό εύρημα είναι η μειωμένη παραγωγή κυττάρων του αίματος, όπως λευκά αιμοσφαίρια προκαλώντας λευκοπενία, ερυθρά αιμοσφαίρια προκαλώντας αναιμία και αιμοπετάλια προκαλώντας θρομβοπενία, μελανιές ή αιμορραγία. Επίσης, μπορεί να διηθηθούν όργανα όπως ο σπλήνας και το ήπαρ και να παρατηρηθεί ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία.

Διάγνωση

Η υποψία της διάγνωσης θα τεθεί σε ένα ασθενή με σΝΙΑ ή άλλο υποκείμενο νόσημα ο οποίος προσέρχεται με έξαρση των συμπτωμάτων της νόσου τα οποία επιμένουν παρά την αγωγή που λαμβάνει ο ασθενής. Επίσης, το MAS μπορεί ακόμα και να αποτελέσει την πρώτη εκδήλωση της  σΝΙΑ. Οι πιο συχνές κλινικές εκδηλώσεις είναι ο πυρετός που επιμένει για πολλές ημέρες, λεμφαδενοπάθεια, ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία και σημεία όπως μελανιές ή αιμορραγία. Για τη διάγνωση χρησιμοποιούνται συγκεκριμένες εργαστηριακές εξετάσεις όπως μια γενική εξέταση αίματος, στην οποία αναμένεται χαμηλός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων, χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων και αναιμία, αυξημένες ηπατικές τρανσαμινάσες, αυξημένα τριγλυκερίδια, υψηλές τιμές φερριτίνης και άλλες πιο εξειδικευμένες εξετάσεις. Για τη διάγνωση συχνά πραγματοποιείται εξέταση μυελού των οστών στην οποία πολύ συχνά αλλά όχι πάντα αναδεικνύεται αιμοφαγοκυττάρωση (καταστροφή) των κυττάρων του μυελού από άλλα κύτταρα του ανοσοποιητικού.

Έδω θα πρέπει να διαφοροποιήσουμε το MAS από άλλες αιτίες δευτεροπαθούς αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκυττάρωσης, στα πλαίσια μια άλλης υποκείμενης νόσου και όχι της σΝΙΑ, όπως για παράδειγμα μια λοίμωξη ή μια αιματολογική κακοηθεία. Στις περιπτώσεις αυτές τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα είναι ίδια με του MAS, αλλά η αίτια αυτών των συμπτωμάτων καθώς και η αντιμετώπιση διαφέρουν. Επίσης, το MAS θα πρέπει να διαχωριστεί από την πρωτοπαθή αιμοφαγοκυτταρική λεμφοϊστιοκυττάρωση (HLH), νόσος η οποία εμφανίζεται κυρίως σε βρέφη κάτω του 1 έτους. Το HLH σχετίζεται με συγκεκριμένες γενετικές μεταλλάξεις οι οποίες κατά βάση συνδέονται με βλάβες σε διάφορα επίπεδα της λειτουργίας του ανοσοποιητικού που έχουν σαν αποτέλεσμα την ανεξέλεγκτη ενεργοποίησή του. Οι ασθενείς αυτοί θα αντιμετωπιστούν από αιματολογόγους με εμπειρία στην αντιμετώπιση του HLH.

Θεραπεία

Η επιλογή των φαρμάκων για τη αντιμετώπιση του MAS εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία καθώς και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Σε κάθε περίπτωση κεντρική θέση στον έλεγχο των συμπτωμάτων είχε η χρήση κορτικοστεροειδών. Στις περιπτώσεις που οφείλεται σε απώλεια ελέγχου των συμπτωμάτων της σΝΙΑ και οι εκδηλώσεις του MAS είναι ήπιες, απαιτείται επίταση της θεραπειας για τη σΝΙΑ. Στις περιπτώσεις πιο βαριάς εικόνας χρησιμοποιούνται για κάποιο χρονικό διάστημα ανοσοτροποιητικά φάρμακα όπως κυκλοσπορίνη, ενδοφλέβια γ-σφαιρίνη, αναστολείς ιντερλευκίνης – 1 ή ακόμα και ενα χημειοθεραπευτικό φάρμακο που λέγεται ετοποσίδη.

Με αφετηρία το Μάρτιο του 2020, κατά τη διάρκεια της πανδημίας και κυρίως κατά τους χειμερινούς ψυχρούς μήνες πολλά παιδιά, κυρίως έφηβοι, εμφάνισαν στα δάκτυλα των ποδιών αλλά και των χεριών μεταβολές στο χρώμα του δέρματος με τη μορφή ερυθρότητας ή κυάνωσης. Μαζί με τις αλλαγές στο χρώμα του δέρματος παρουσιάστηκε διόγκωση των δακτύλων και ενίοτε κνησμός αλλά και φυσαλιδώδεις βλάβες. Αυτό αφορούσε είτε όλα τα δάκτυλα είτε μεμονωμένα δάκτυλα. Οι βλάβες αυτές προσομοίαζαν με χείμετλα (χιονίστρες) και καθότι η αυξημένη συχνότητα εμφάνισής τους συνδυάστηκε με την πανδημία θεωρήθηκε πως εκλυτικός παράγοντας ήταν η λοίμωξη από COVID-19.

Οι χιονίστρες είναι βλάβες που εμφανίζονται στα δάκτυλα των χεριών και των ποδιών κυρίως τους χειμερινούς μήνες μετά από έκθεση σε ψύχος και μπορεί να διαρκέσουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Μπορεί να αποτελούν είτε ένα μεμονωμένο φαινόμενο, είτε να είναι σύμπτωμα μιας άλλης συστηματικής πάθησης. Συνεπώς, οι ασθενείς που εμφανίζουν χιονίστρες συνήθως υποβάλλονται σε έλεγχο για κάποιο υποκείμενο νόσημα.

Παρότι οι βλάβες αυτές εμφανίστηκαν κατά τη διάρκεια της πανδημίας, στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν επιβεβαιώθηκε μόλυνση από COVID-19, καθότι οι περισσότεροι ασθενείς είχαν αρνητική PCR ή δεν είχαν αναπτύξει αντισώματα έναντι του COVID-19, παρότι οι περισσότεροι είχαν κάποια επαφή με τον ιό. Έτσι, θεωρήθηκε ότι τα δάκτυλα COVID όπως αρχικά ονομάστηκαν, είναι ένα επιφαινόμενο της πανδημίας χωρίς να υπάρχει κάποια εξήγηση ή ενδεχομένως να είναι συνέπεια της αλλαγής του τρόπου ζωής που περιλαμβάνει παραμονή στο σπίτι, λιγότερη έκθεση στο φως και λιγότερη σωματική άσκηση.

Ωστόσο, το τελευταίο χρονικό διάστημα έχουν προκύψει κάποια επιστημονικά δεδομένα που πιθανόν να εξηγούν το φαινόμενο. Σε βιοψίες βλαβών αυτών των ασθενών διαπιστώθηκε η παρουσία της πρωτεΐνης S του κωρονοϊού. Επιπλέον, στις βιοψίες διαπιστώθηκε η αυξημένη παρουσία κάποιων κυττάρων του ανοσοποιητικού (δενδριτικά κύτταρα), τα οποία σχετίζονται με την ενεργοποιήση συγκεκριμένων μονοπατιών φλεγμονής που αποδεδειγμένα σχετίζονται με την εμφάνιση χειμέτλων. Επίσης, είναι γνωστό ότι το δέρμα είναι ιστός πλούσιος στον υποδοχέα ACE II, ο οποίος είναι υπεύθυνος για την είσοδο του ιού στα κύτταρα, συνδεόμενος με την πρωτεΐνη S.

Με βάση αυτά τα δεδομένα έχει διατυπωθεί μια θεωρία σχετικά με την εμφάνιση των δακτύλων COVID, σύμφωνα με την οποία οι ασθενείς έχουν έρθει σε επαφή με τον ιό, ωστόσο δεν έχουν μολυνθεί, καθότι ο ιός έχει ‘’καθαριστεί’’ στην περιοχή του ρινικού βλεννογόνου. Ωστόσο, τμήμα του ιού ή και ολόκληρος ο ιός ταξιδεύει αιματογενώς στο δέρμα, όπου προσδένεται στο πλούσιο σε υποδοχείς ACE II δέρμα. Με επιπλέον εκλυτικό παράγοντα το κρύο, προσελκύονται ειδικά κύτταρα του ανοσοποιητικού τα οποία ενεργοποιούν συγκεκριμένα μονοπάτια φλεγμονής και οδηγούμαστε τελικά στην εκδήλωση των δακτύλων COVID η κλινική εικόνα των οποίων ομοιάζει με τα γνωστά μας χείμετλα (χιόνιστρες).